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歯科診察のご予約

当医院では初めに患者様に合った治療方法をご提案いたします。矯正のご相談は無料となっておりますので、どうぞお気軽にお申込みください。

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※2週間以内の日をご希望の方は直接お電話下さい。 0749-21-3351 （月曜・金曜・祝日は休診、火曜日は11:30〜の診療となりますのでご注意下さい。）

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性別：	女性　 男性
年齢：	歳 （半角）
※初診希望日時：	第1希望： 月 日 曜日 時 分 第2希望： 月 日 曜日 時 分 ※2週間以内の日をご希望の方は直接お電話下さい。 0749-21-3351 （月曜・金曜・祝日は休診、火曜日は11:30〜の診療となりますのでご注意下さい。） 月曜日： 休診 火曜日： 11:30〜13:30/15:00〜20:00 水曜日： 10:30〜13:30/15:00〜20:00 木曜日： 10:30〜13:30/15:00〜20:00 金曜日： 休診 土曜日： 10:30〜13:30/15:00〜20:00 日曜日： 10:30〜13:30/15:00〜20:00
ご希望：	歯並びを治したい    欠けた歯を治したい 歯を白くしたい　 歯の隙間を治したい 歯ぐきを治したい 　 むし歯予防　 歯のクリーニング　　 その他
ご希望科目：	矯正歯科　 審美歯科 　 インプラント 　 予防歯科　 その他
ご連絡方法：	電話(時間帯 例:am9-pm8 ) 携帯電話(時間帯 例:am9-pm8 ) ※受付の担当よりご連絡させていただきます。 E-mail 　 FAX
ご質問等：	現在の症状の簡単な内容や、診療に対するご要望などがあればお書きください
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